Indicatie/techniek

Indicaties

Er bestaan verschillende redenen om een vasculaire interventie te doen. Hier zal later in meer detail op worden ingegaan. Patiënten worden voor een interventie verwezen door andere specialismen, vaak door de chirurgie. Zij lichten de patiënt voor over de procedure. In sommige ziekenhuizen heeft ook de radiologie afdeling een poliklinische spreekuur. Ter voorbereiding op de procedure wordt er onder andere gekeken naar nierfunctie, stollingsstatus en allergieën. Een goede nierfunctie is belangrijk omdat het contrast dat gebruikt wordt tijdens de procedure schadelijk is voor de nieren.

 

 

Wanneer de nierfunctie verminderd is zullen er extra maatregelen moeten worden genomen om de nieren te beschermen (prehydratie). Een goede stollingsstatus is belangrijk om bloedingen te voorkomen. Een aanzienlijk deel van de patiënten gebruikt bloedverdunners. Het is belangrijk om deze ruim voor de procedure te staken. Per ziekenhuis kan het protocol verschillen, maar in het algemeen worden voor vasculaire procedures een INR van minder dan 2 geaccepteerd. Tot slot zijn allergieën relevant omdat sommige patiënten een heftige reactie kunnen hebben op contrastmiddel of de lokale verdoving. Indien dit bekend is zullen van tevoren ontstekingsremmers en anti histaminica worden ingenomen voor profylaxe.

 

 

Beeldvorming

Bij een verdenking op vasculaire pathologie kan het vaatstelsel op verschillende manieren worden afgebeeld. De minst invasieve en minst kostbare vorm is een echo duplex, hetgeen meestal gebruikt wordt wanneer er een gerichte vraag is over een beperkt traject in het vaatstelsel. Er zijn een aantal nadelen, bijvoorbeeld: de beoordeling subjectief, het is tijdrovend, de beoordeelbaardheid is voor een groot deel ook afhankelijk van fysieke eigenschappen van de patiënt. Met name de vaten in het abdomen zijn vaak moeilijk te beoordelen door bijvoorbeeld voorliggende darmlissen en door overmatig vetweefsel. Indien nodig wordt voor meer overzicht regelmatig een CT- danwel MR-angiografie verricht.

 

 

Vasculaire interventies worden verricht op de angiokamer. Deze bestaat o.a. uit een mobiele tafel waar de patiënt op ligt, een röntgenapparaat (C-boog) en een beeldscherm waarop de doorlichtingsbeelden worden getoond (fig 1). Met deze opstelling kan het gewenste gebied in de gewenste richting worden afgebeeld. In tegenstelling tot röntgenfoto’s worden nu als het waren korte filmpjes gemaakt tijdens de procedure, er wordt ‘live’ gekeken naar wat men aan het doen is. Met behulp van contrastmiddel kunnen bepaalde structuren beter worden afgebeeld (bloedvaten, urinewegen, galwegen etc)

Interventiekamer.

Figuur 1. Interventiekamer.

Algemene techniek

Vasculaire interventies beginnen over het algemeen hetzelfde. Allereerst moet toegang tot het vaatstelsel worden verkregen, meestal via de Seldinger techniek (fig. 2)

Seldinger techniek.

Figuur 2. Seldinger techniek. Het bloedvat wordt aangeprikt (1), de voerdraad opgevoerd (2). Vervolgens wordt de holle naald over de draad vervangen door een sheath (3) en is er een stabiele vasculaire toegang (4).

Hierbij wordt een bloedvat (arterie danwel vene) gepuncteerd met een holle naald waar een voerdraad doorheen gaat. Dit kan palpatie geleid, maar op de radiologie afdeling gebeurt dit meestal echo geleid. De naald wordt vervolgens teruggetrokken terwijl de voerdraad in het vat achter blijft. Over de voerdraad kan een soort dikke werkbuis, de sheath, worden geplaatst. Aan het uiteinde (buiten de patiënt) van de sheath zit een klep waardoor er geen bloed via de sheath naar buiten kan lekken. Het meest gebruikte bloedvat voor toegang is de a. femoralis communis (AFC). Deze is relatief makkelijk aan te prikken vanwege de vrij oppervlakkige ligging, en heeft een groot kaliber. Een andere toegang dat regelmatig wordt gebruikt is de a. brachialis. Vrij zelden wordt gebruik gemaakt van de a. poplitea of een crurale arterie. Andere arteriën, bijvoorbeeld de a. femoralis superficialis (AFS), zijn minder geschikt vanwege de diepe ligging en omdat er geen bot direct tegen het vat ligt om eventueel tegen af te kunnen drukken wanneer de naald of sheath eruit wordt gehaald. Indien een veneuze toegang nodig is, wordt meestal de vena femoralis communis of vena jugularis gebruikt.

 

Als eenmaal de sheath is geplaatst dan is dit de stabiele toegang tot het vasculaire stelsel waar verschillende soorten voerdraden en katheters doorheen kunnen. Met behulp van live röntgen doorlichting kan men deze voerdraden en katheters richting de gewenste regio manoeuvreren. Er bestaat een breed scala aan verschillende voerdraden en katheters. Voerdraden kunnen verschillen in onder andere lengte, bocht van de tip, flexibiliteit en materiaal. In het algemeen worden flexibele hydrofiele voerdraden gebruikt voor navigatie door de bloedvaten. Deze zijn minder traumatisch maar hebben als nadeel dat ze minder stabiel liggen. Bij stijve voerdraden is het juist andersom. Stijve voerdraden bieden ook een stevigere ondergrond wat nodig als bijvoorbeeld een sheath door stug weefsel geplaatst moet worden. Een flexibele voerdraad is hiervoor minder geschikt omdat hierop minder “push” kan worden gegeven. Ook katheters kennen verschillende vormen en maten. Het grootste verschil zit in de tip, welke vele verschillende vormen kan hebben (fig. 3).

Verschillend katheter types.

Figuur 3. Verschillend katheter types.

De keuze van katheter is weer afhankelijk van welk bloedvat gekatheteriseerd moet worden. Abdominale arteriën maken bijvoorbeeld een vrij scherpe hoek met de aorta en hiervoor heb je ook een katheter met een scherpere bocht nodig dan voor een relatief recht bloedvat zoals de beenarteriën. Navigatie door de bloedvaten gebeurt altijd met een (flexibele hydrofiele) voerdraad voorop en een katheter als steun. Dit is van groot belang aangezien voerdraden minder traumatisch voor de vaten zijn. Indien een katheter als eerste wordt opgevoerd bestaat een veel grotere kans op complicaties zoals een dissectie of zelfs perforatie van een vat. Eenmaal op de plek van bestemming wordt vervolgens de draad uit de katheter gehaald en kunnen verschillende materialen via de katheter worden toegediend, bijvoorbeeld: contrastvloeistof voor het afbeelden, medicatie, embolisatie materiaal. 


Na een interventie moet de sheath weer uit de patiënt worden gehaald. Dit kan niet zomaar, aangezien er een groot gat in het vat achterblijft. Door lang te comprimeren met de vingers en nadien een drukverband aan te leggen, kan het gat gedicht worden. Er bestaan sinds enkele jaren ook zogenaamde vascular closure devices. Zie figuur 4 als voorbeeld. Het idee is dat deze de kans op een nabloeding verkleinen, minder onplezierig is voor de patiënt en dat de patiënt na het gebruik van een closure device sneller kan mobiliseren. Bijkomend voordeel is dat het langdurige afdrukken achterwege gelaten kan worden en de angiokamer eerder vrij is voor een volgende patiënt.

Voorbeeld van een closure device.

Figuur 4. Voorbeeld van een closure device. De sheath wordt verwijderd, voerdraad wordt achtergelaten (1) en het closure device wordt opgevoerd (2). Bij het terugtrekken van het closure device zal het vat afgesloten worden met een anker en collageen tegen/in de vaatwand (3 & 4). Er bestaan vele soorten closure devices. Naast devices die werken met een collageenplug bestaan er ook devices die bijvoorbeeld werken met een clip of hechting.